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2010年2月 5日 (金)

ミスを赦さない国、ニッポン

体調を崩し気力も体力も萎えてしまいblogをお休みしている間に、民主党政権が日本にも誕生し、’00年代が終わり、年が変わって’10年代が始まり、もう1か月以上経過して暦の上では春になってしまった。啓蟄には未だ間があるが、目覚めることにしよう。

この国で、普通選挙で政権が交代したのは初めてらしい。この国の在り方を変えたいとの思いが国民の大半に及んだのか、単に前政権に嫌気がさして目先を変えてみただけなのか、(私は前者だと思いたいが)いずれにせよ国民の総意が何らかの「変化」を選んだ。総体としての日本国民のものの考え方(国民性とか民族性といった言葉があるが、個性を否定しているように感じられるので、あまり適当でないかもしれないが「社会風土」を用いる)が少し変わったことの現われだろう。しかし、「国の在り方を変える」・「嫌気がさした」、どちらであっても表面の薄皮1枚変わった程度で、根本的な部分はそうやすやすとは変わらないと思う。「国の在り方を変える」のであれば、その根本的な部分をこれから変えていかなければならない。

今回のテーマは、ぜひ変わって欲しいと私が思っていることの一つである。 きっかけは、2010年2月2日の朝日新聞東京本社版朝刊に載った「新幹線事故は整備ミス(パンタグラフ/ボルト付け忘れ)」(1面)・「単純ミス防げず(新幹線事故/主任も見逃し/点検用紙なし)」(30面)と大見出しをつけられた(カッコ内は小見出し)記事である。新聞ほか諸々のマスメディアは社会風土を映す鏡であると同時に、社会風土に影響を与えて変化を起こす、または現在の社会風土を強化する働きがある。私の意見では、今回の記事は全体としては本来あるべき姿にまとまっているようだが、実は端々に改めるべき社会風土を強化するような表現が埋め込まれている。恐らくそうではないだろうが、もし意図的だとしたらサブリミナル効果を狙ったようなもので極めて悪質だ。

予めお断りしておくが、「言葉尻を・・・」の表現を否定的な意味によく用いる人は、この先を読まないことをお勧めする。私は、神にせよ悪魔にせよ、重要なことは細部に宿ると固く信じているので。

事故の顛末

よく知られているとは思うが、事実関係を要約しよう。概ね、逆時系列。

  • 1月29日13時29分ごろ横浜市神奈川区羽沢町の東海道新幹線で架線が切れ、東海道新幹線の品川-小田原間で停電し、東京-新大阪間で3時間以上運転見合わせとなり約14万9千人に影響
  • 切れたのは3本水平に張られている架線のうち真ん中の「補助吊架(ちょうか)線」と呼ばれるもので、その現場から約2km先(小田原寄り)に、1編成に2基あるパンタグラフのうち1基が壊れた東京発名古屋行き「こだま659号」が停車していた
  • 同編成は事故前に、同日午前6時20分東京発新大阪行き、同10時7分新大阪発東京行きの「ひかり」として東京-新大阪間を無事一往復していた
  • さらに遡る1月27日深夜から28日未明にかけて、同編成に2基あるパンタグラフの「舟体(ふなたい)」と呼ばれる部品の交換が行われていた(朝日新聞記事からは2基とも交換したかのような印象を受け、以下それに沿っているが、部品交換したのは壊れた1基のみとする他のソースもある)

その後の調査で、前述パンタグラフの部品交換の際、壊れた1基について部品を4本のボルトで止めるべきところを4本ともつけ忘れていたことが判明した。部品交換は3人で行い、内2人が実際に作業し、残り1人が結果を確認して現物に確認済みマークをつけることになっていたが、壊れたパンタグラフには確認マークがなかったのだ(もう一方のパンタグラフには確認マークがあった!)。

一文に要約すると「パンタグラフの部品交換作業を行った二人がボルトで部品を締め付ける作業手順を忘れ、確認役の一人も確認することを忘れ、そのまま作業を完了してしまったため重大な事故に至った。」となる。やらなければならないことをやり忘れ、やったと思い込むと言う単純なミスを3人そろって犯してしまった訳だ。

記事の問題点(要約)

先ず30面の大見出し「単純ミス防げず」が最悪であり、問題点の本質を表している。

「ミスを防ぐ」と言う表現を日ごろ何気なく使っている人は多いかもしれないが、本当にそうなのか、特に「単純ミス」は防ぐことが果たしてできるものなのか、もう一度冷静によく考えてもらいたい。

「単純ミス」の具体的内容は「忘れる」、「思い込む」、「勘違いする」などだ。程度と頻度に個人差はあるだろうが、こう言ったことに全く無縁な人が存在するとは思えない。ただし、本人または周囲が「単純ミス」を発見し、それが事故などの重大な結果につながる前に修正することは可能だし、そういったメカニズムがあるから事故などの頻度が現状の水準で済んでいると言える。

このように話すと、大抵の人は「『ミスを防ぐ』は誤りで、正しくは『ミスが事故などに発展するのを防ぐ』としなければならない」と納得する。しかし日本には本当に「十分に注意すれば『ミスを防ぐ』ことができる」との立場を取る公的権力集団があり、一般の中にもそのように考える人々が少なからず存在する、と言うか、両者は互いにその立場を強めあう正のフィードバック状態にあり、今回の記事を始めマスメディアは正のフィードバックを加速する触媒として、その一翼を担っている場合が少なくないと言うことができるだろう。

なかには「『ミスを防ぐ』は、『ミスが事故などに発展するのを防ぐ』の省略だと思えばよい。細かいことにいちいち目くじら立てるな。」と言う人がいるかもしれない。しかし、それは危険な物言いである。言葉は口を離れた瞬間から、文字は手元を離れた瞬間から、独り歩きを始める。受け止めた相手は、多くの場合文字通りに理解するだろう。また、うそや間違ったことでも繰り返し、例えば毎日100回、言い続けると、自分自身でもそれが本当だと思い始めないとも限らない。詐欺師はそうやって先ず自分をだましてから、人をだますと聞いたような気がする(もしかすると、主語は政治家だったか?)。

今回のテーマから外れるが、この記事にはもう一つ見逃せない問題点がある。それは国土交通省の担当者のコメントとして「(前略)点検項目を法令で定めるのは難しく(以下略)」と30面記事本文に記載されていることだ。これは、この種の事故に関する記事では「お約束」なのだろうが、「再発防止のために法令整備すべきである。」との一部国民の声、今回社会風土と呼んでいるものの一部の現われ、があることを意識した結果と言えるだろう。この様な社会風土が行政を複雑怪奇・非効率にし、下級官僚ですら民間に対して強大な権限を振るえるような、ゆがんだ国家の在り方を生んだ背景にあることを十分認識しなければならないと思う。

記事の問題点(詳細の始まり)

1面と30面の記事を通して注意深く読むと、事故が起こった要因は; (1) 部品交換を行った二人が部品をボルト4本で締め付ける手順を忘れた、(2) 確認役の一人も確認を忘れた、(3) 単純ミスが事故などに発展しないための対策が(作業者とは別に)確認役を置くことだけだった、と読み解ける。その上で、JR東海新幹線鉄道事業本部副本部長・長田豊のコメントとして「部品の数量管理体制や作業記録を改善し、再発防止に努める」と報じられている。こうやってまとめてしまうと、実にマトモな落着のように見えるが、そこに至る道筋にいくつもの罠が仕掛けられている。

記事の問題点(1面の罠)

1面記事では、JR当会の発表としてボルト4本全てを付け忘れたことが原因と報じているが、単純ミスを事故に発展させないための対策に不備があったことをうかがわせる内容は一切報じられていない。

これを見た「『ミスを防ぐ』ことができる」派の人たちは、その信念が強化されるだろう。

これを見た「『ミスを防ぐ』ことはできない」派の人たちは、なぜそのミスが見過ごされたのか、30面の関連記事が気になるはずだ。

これを見た中間派の人たちは、「『ミスを防ぐ』ことができる」派との距離を縮めるだろう。

心理学や行動経済学が明らかにした「アンカリング」効果を持ち出さずとも、人が第一印象に大きく影響されることは容易に想像がつく。記事の中「JR東海によれば・・・が原因。」に続けて、30面に記載したコメント「部品の数量管理体制や作業記録を改善し、再発防止に努める」があれば、かなり印象が違ったはずだ。実際に記事になった「この車両は事故を起こすまで乗客を乗せて東京-新大阪間を1往復余、約1070km走っていた。」の一文は、何を伝えようとしているのか、捉え様によって全く異なる少なくとも三つの意図どれとも捉えることが可能で、この方が1面に相応しいとの判断は極めて疑問だ。

記事の問題点(30面見出しの罠)

既に述べた大見出し「単純ミス防げず」に並べて、その半分位の大きさの活字で「主任も見逃し」・「点検用紙なし」と続いている。一見、後二者を同等に扱っているようだが、心理的効果として「主任も見逃し」は先行する「単純ミス防げず」を補強し、「点検用紙なし」の印象を薄くしている可能性が高い。また「主任も見逃し」は、次に触れる問題点を予め補強しておく効果もありそうだ。

記事の問題点(30面記事本文の罠)

少し長くなるが、一部抜粋して引用する。ちなみに小林誠一の署名記事だ。

週末のダイヤを大混乱に陥れた東海道新幹線の停電事故は、架線でも車両でもなく、作業員のボルト付け忘れという単純な人為ミスが原因だった。JR東海は「普段から人為ミス防止に向け、対策や教育をとっているが、機能しなかった。」と釈明した。(以上、前文。この後の本文2段落省略)

ただ、ボルトを付け忘れた社員2人はそれぞれ3年と10年程度の経験しかない若手と中堅だったとはいえ、確認役の車両技術主任は約30年の経験を持つベテランだった。(この段落の残りと続く2段落省略)

またボルトはパンタグラフ以外にも使われるため、作業後に余っていても付け忘れに気づきにくかったと言う。にもかかわらず、チェックシートなどでミス防止の仕組みをとっていなかった。(以下略)

こうやって抜粋してみると、解説の余地が無いくらい「『ミスを防ぐ』ことができる」トーンが貫かれていることが分かる。

朝日豹変

しかし、さすが大新聞朝日と言うべきか、2日後の2月4日朝刊の社説(何故か社説は匿名記事)でフォローしている。その部分を、東京本社版3面の「新幹線停電事故:安全のボルトを締め直せ」から抜粋して引用する。

(始めの3段落省略)部品交換に当たったのはJR東海の中堅と若手社員2人で、確認役のベテラン社員も見落としたらしい。人は誰でもミスを起こす。問題はミスを幾重にもチェックし、未然にトラブルを防ぐ仕組みが抜け落ちていたことだ。

JR東海の説明では、作業が済んだかどうか点検表に記録することも、残ったボルトの数を付き合わせるようなことも今回はなかったという。航空機整備や原子力発電所など、大勢の人命にかかわる現場では当たり前に行っている手順だ。(以下略)

とりあえず君子豹変と言っておこう。ここでは人命や安全との関係で述べられているが、エンジニアリングにおいて「人は誰でもミスを起こす」ということは運動量・質量・エネルギー保存則、熱力学の諸法則などなどと同じくらい当たり前の基本的原則だ。それに反する不自然な管理が行われている現場は、決して人を幸福にしないだろう。

なお「幾重にもチェックし」は、素朴に「多ければ多いほど良い」と受け止められる可能性があり、いただけない。工学的最適解は、必要最小数のチェックで最大のミス防止効果を実現することだ。必要以上に数を増やすと、複数のチェックで内容に重複が生じがちで、他のチェックでも確認しているはずだからと手抜きにつながる隙が生じる。またそうでなくても、一つひとつのチェックの重要度が低くなったように受け止められ、チェックが形式的になるおそれがある。さらに、現場は無駄に手間をとられていると敏感に感じ取るものであり、士気の低下やルール軽視につながる。好ましいことであっても、度が過ぎれば弊害が生じる。

ミスに関するエンジニア的常識

繰り返しになるが、人はミスを犯すものである。つまり、人為ミスがあっても重大な悪影響が出ないようにエンジニアリング(=エンジニアの仕事)をすることが常識である。実は、日本では「エンジニア」は「モノ造り」と強く結び付けられていて、ここで使った「エンジニアリング」の守備範囲に関する一般的理解にズレがあるので困る。一旦「モノ」が出来上がってしまうと、前述の常識は通用しなくなってしまう場合があるのだ。

一定範囲の作業について、作業者が熟練するに従いミスの発生頻度は減るだろう、と言う一般的想定がある。自分自身で作業に関わらないエンジニアなら、単にその想定は経験上正しいと言うだろう。しかし、自分自身も作業者を兼ねていたり注意深く作業の監督をしたりするエンジニアなら、熟練するに従い発生頻度が減るように見えるのは、その作業のやり方が幾通りか可能であればミスの発生しにくい方法でやっている、およびミスが発生しても挽回が効くうちに修正していることに気づくはずだ。前者は本来エンジニアリングの範疇で最善の方法を決めておくべきであり、熟練に従い作業者レベルでミスの発生頻度が正味下がるのは発生してしまったミスが露見しないうちに修正していることによるものである。つまり、再び繰り返すが、ミスを防ぐことは原理的に不可能で、速やかに検知して修正するのが唯一有効な対策だと言える。

熟練作業者は、自然とその様な方法を身につけているわけだが、それがいつも働くとは限らない。熟練作業者が周囲に影響を与えるようなミスを犯した場合、多くはその影響が明らかになるまで本人はミスを犯したことに全く気づかず、その影響はかなり深刻になる、と言うのも現場を知っているエンジニアの常識である。今回は、その典型例と言えるかもしれない。

「『ミスを防ぐ』ことができる」と考える文化の罪悪

そのような文化を持つ組織、ないしはコミュニティの特性を考察してみよう。

第一に、ミスを犯した人間が理不尽な叱責を受けることが挙げられる。本人は精一杯、ちゃんと職責を果たしていると思っているところに、取り返しのつかないミスを犯したと自分で気づくか、誰かから告げられる。自分で気づいた場合、普通の人間なら最初にわいてくるのは自責の念だろう。誰かから告げられた場合、その前に先ずその言葉を疑うかもしれない。どちらであっても、相当打ちひしがれるに違いない。そこに、なぜもっと注意しなかったのだ、などと責められるのは、立派なハラスメントと言えるのではないだろうか。

第二に、いつまでたっても有効な対策が講じられないことである。本質的に無理なことをやろうとしているから、当然である。ミスを犯した当の本人が「チェックシートがあれば、こんな結果にはならなかった」などと提案しても、「自分のミスを棚に上げて」と一蹴されるだろう。そうしてミスは繰り返され、理不尽な叱責を受ける者が出続ける。冷静に考えれば、この状況で叱責を受ける側のみならず、叱責する側も不幸と言えそうだ。

第三に、上に述べたようなことが繰り返されるので、そのうちミスを隠したり他人になすりつけたりしようとする者が出てくることである。こうなると、ミスを見つけられたのが不運と考える風潮が文化に付け加わり、不幸を生み出し続ける連鎖が強化されていく。

「『ミスを防ぐ』ことができる」と考える文化の成因

先に、日本には「十分に注意すれば『ミスを防ぐ』ことができる」との立場を取る公的権力集団があると指摘した。このことにはあまりにもきな臭いので、これ以上触れない。

他にも成因はたくさん考えられるが、ここで一つ指摘しておきたいのは、エンジニアないしは技術畑の人間を一段低く見る社会風土の存在だ

一例として、2月2日朝刊30面の新幹線事故の記事に書かれたJR東海関係者のコメントが2件あり、記事前文の特等席に据えられた「普段から人為ミス防止に向け、対策や教育をとっているが、機能しなかった。」は誰の発言か不明であるが、内容から事務方の人間ではないかとの印象を受ける。もう一方の「部品の数量管理体制や作業記録を改善し、再発防止に努める」は付け足しのように記事末尾に掲載されたものだが、発言者・長田豊は学術誌に論文を寄稿しているところを見ると、間違いなく立派な技術者なのだろう。前者の発言を特等席に据えたのは記事の論調に都合がよいと言う理由が大きいのかもしれない。そうだとしても、技術者の発言は付け足し扱いか、と思うのはひがみだろうか。もしかすると、両方とも長田の発言かもしれないが、もしそうだとすると、前者はつい口が滑ってしまった単純ミスを記者が聞き逃さなかったのだろう。

新幹線停電事故の総括

先ず、これを契機にJR東海・大井車両基地の現場の文化が変わればよいと思っている。と言うのは、経験3年は若手、10年で中堅、30年はベテランで主任、と言う事実から、彼ら、特に主任はどう考えても近代的な技術者と言うよりも職人だと思えるからだ。十中八九、マニュアル、手順書、チェックシートのようなシステマティックな管理手法は大嫌いなんじゃあないだろうか。

次に、記事で国土交通省のコメントとして、パンタグラフのボルト付け忘れ事故は在来線では過去に数例あったが、新幹線では極めて異例、と報じられている。「極めて異例」は良くわからない表現だが仮に「初めて」の意味だとすると、東海道新幹線開業以来50年近く類似事故事例は無いと言うことであり、従来の管理手法はそこそこ機能していたと言えるのではないだろうか。過去50年間に、整備不良に起因する国内の航空機事故だけでも何人亡くなられたか、と言うことを考えてほしい。ただし、確認の役目だけに人件費の高い主任を一人割り当てるのは、かなり贅沢な割には効果の薄い管理手法だったと言わざるを得ないだろう。この辺からもJR東海のメンテナンス現場の「古さ」がうかがい知れる様な気がする。

「許す」と「赦す」の使い分け

「許す」と「赦す」のキーワードでインターネットを検索してみればすぐに分かることだが、このことには二通りある。一つは辞書に載っている日本語本来の使い分けで、これには「ゆるす」の読みにはもう一つ「聴す」の字も当てるようだが、これはかなり例外的と思われるので、今回は除外しよう。

もう一つは宗教的な文脈での使い分けである。今回私が「赦す」を使ったのに宗教的な意味合いを持たせる意図は一切ないが、宗教的な使い分けも日本語本来の使い分けに沿っているなら、私の意図と矛盾しないだろう。

辞書によれば、事後的に「ミスをゆるす」には「許す」でも良いようだ。しかし敢えて「赦す」にしたのは、以下二つの理由による。

一つ目は、「~をゆるす」の「~」が行為、またはその結果の場合、事前に「許す」ことは可能だが、事前に「赦す」ことはできない。二つ目は、事後に「ゆるす」場合の音読み熟語では「容赦」の様に「赦」の字を当てるのが一般的だろうと思うからだ。

従ってミスと言う好ましくない行為の結果に対しては、「赦す」がふさわしいと考えた。また同じ理由から、好ましくない結果が出ることを分かっていて予め「ミスを許す」のはあり得ないだろう。

「ミスは許さないが、それでも起こってしまったミスは赦す」の言い方が成立すると思う。

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